Что такое криопротокол в ЭКО?

Экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) принято называть репродуктивную технологию, характеризующуюся процессом зачатия вне тела женщины и переносом в ее маточную полость готовых эмбрионов. Криопротокол — это модификация данного метода: в матку бесплодной жещины опять же имплантируются эмбрионы, но в замороженном состоянии.

Криопротокол: суть процесса

Откуда берутся замороженные эмбрионы? Обычно в результате проведенной процедуры экстракорпорального оплодотворения возникает возможность получения более 2 качественных эмбрионов для переноса в маточную полость женщины. Но перенос более 2 эмбрионов одновременно не практикуется, так что оставшиеся подвергаются заморозке и могут быть использованы при следующем эмбриотрансфере.

Для заморозки применяют актуальную методику — ее называют витрификацией. Эта технология характеризуется оперативной заморозкой, при ней риски для эмбрионов сводятся к минимуму. Криозаморозка относится к безопасным и высококачественным процедурам, так как эмбрионы, замораживаемые на стадии бластоцисты, отличаются максимальным процентом выживаемости и хорошим имплантационным потенциалом — у них отличные шансы закрепления в маточной полости после эмбрионтрансфера (до 60-70%). Криопротокол считается наиболее эффективным и инновационным методом лечения бесплодия. Технология криозаморозки и трансфера эмбрионов в замороженном состоянии сегодня применяется в ситуации, когда стандартная процедура экстракорпорального оплодотворения оказывается нерезультативной — или пара находится на стадии планирования будущей беременности.

Подготовка к криопротоколу

Перед проведением криопротокола необходима определенная подготовка. Она проводится поэтапно:

1.  Вначале женщину обязательно обследуют, она сдает необходимые анализы.
2.  Затем проводится назначение гормональных препаратов, содержащих эстроген и прогестерон. Лечащий врач в каждом конкретном случае разрабатывает индивидуальную схему их приема, учитывая все особенности организма пациентки и данные, полученные в результате анализов. Прием этих препаратов важен, так как он способствует образованию в маточной полости эндометрия, имеющего определенную толщину, оптимальную для закрепления эмбрионов после переноса. Качественный эндометрий — залог удачной имплантации эмбрионов в маточную полость. Это самый важный элемент криопротокола.
3.  При наступлении и успешном течении беременности введение гормональных препаратов в организм женщины продолжается с учетом разработанной доктором схемы.

Этапы процесса криотрансфера эмбрионов

Эмбрионы также нуждаются в подготовке к переносу в маточную полость. Этот процесс проводится так:

1.  Витрифицированные (замороженные) эмбрионы подвергаются разморозке за несколько часов до их трансфера в организм женщины. За несколько минут их доводят до необходимой температуры, чтобы спровоцировать процесс постепенного оживления.
2.  Далее размороженные эмбрионы оцениваются по качеству. Часть их не выдерживает разморозки — это означает, что в них нет живых клеток, так что для переноса они не используются. Это достаточно редкая ситуация (10% случаев), так как изначально процессу витрификации подвергаются эмбрионы А и В классов, то есть имеющие хорошие морфологические показатели.
3.  Далее проводится микрохирургическая процедура, называемая вспомогательным хэтчингом (по медицинским показаниям). Это помощь бластоцисте в освобождении от оболочки (практикуются 4 метода — механический, химический, пьезо-методика и лазерный). Производится, если есть затруднения с естественным хэтчингом.
4.  Сам трансфер эмбрионов производится в стерильных условиях и контролируется с помощью УЗИ, при этом мочевой пузырь женщины умеренно наполнен.

В большинстве случаев процедура криопереноса проводится абсолютно безболезненно. Чрезвычайно важна четкая и слаженная работа медицинской бригады — от нее практически в каждом случае зависит успешный результат криопротокола.

Перед началом процедуры репродуктолог должен получить информацию о:

•  положении матки;
•  угле между маткой и шейкой;
•  длине маточной полости и цервикального канала.

Эта информация требуется для «доставки» транспортируемого эмбриона в нужный сегмент маточной полости. Рекомендуется, чтобы он не достиг 15 мм до дна полости.

Далее производятся последовательные действия репродуктолога и эмбриолога:

1.  Используя стерильные инструменты, репродуктолог, ориентируясь по зеркалам, обнажает шейку матки и производит ее промывание. С помощью стерильного физраствора удаляется цервикальная слизь и остаточные явления вагинальной формы прогестерона.
2.  Эмбриолог производит открытие стерильного катетера для трансфера эмбрионов и передает коллеге проводник (жесткий элемент катетера). Тот вводит проводник в цервикальный канал, достигая внутреннего зева.
3.  После установки проводника эмбриолог набирает эмбрионы и транспортную среду в трансферный катетер и передает инструмент репродуктологу.
4.  Далее плавно нажимается поршень — и эмбрион, находящийся в транспортной среде, попадает в маточную полость, что незамедлительно отображается на мониторе аппарата УЗИ (вся процедура трансфера эмбрионом контролируется УЗИ).

В современной медицинской практике проводятся 3 вида криопереноса.

Криопротокол в естественном цикле

Это наиболее физиологичная, легкая и щадящая для женщины процедура, так как не применяются высокие дозы гормональных препаратов, а имплантация проходит, «вписываясь» в естественный ритм. Считается, что криптопротокол в естественном цикле приведет к успеху, если:

•  он проводится женщине не старше 35-летнего возраста;
•  ее менструальный цикл регулярен;
•  овуляция происходит естественным образом, ей не требуется гормональная поддержка.

Важнейшее условие для проведения ЭКО с витрифицированными эмбрионами — необходимость определить максимально благоприятный момент для их имплантации в полость матки.

Эта цель реализуется так. Спустя неделю после того, как начинается новый менструальный цикл, лечащий врач посредством УЗИ мониторит состояние эндометрия и рост фолликулов непосредственно до наступления овуляции. Когда доминирующий фолликул дорастает до диаметра 14-16 мм в диаметре, начинается контроль за уровнем лютеинизирующего гормона (также его называют гормоном желтого тела) — пик его значений приходится на фазу овуляции (Если течение овуляции проходит в замедленном или вялом ритме, лечащий врач назначет укол прегнила, чтобы ее стимулировать). После этого и производится непосредственно криоперенос размороженных эмбрионов в женский организм по стандартной программе ЭКО.

Именно во время фазы овуляции лютеинизирующий гормон обеспечивает выработку другого гормона — его называют «гормон беременности», а научное его название — прогестерон. Он «помогает» эмбриону прикрепиться к эндометрию, способствует снижению сократительной активности матки, что предупреждает возможность выкидыша.

Для успешного результата этой процедуры главную роль играет профессионализм медработников, поскольку всегда есть риск неправильно определить время овуляции. В этом случае врач должен отличить яйцеклетку в стадии созревания и образовавшуюся кисту желтого тела — иначе последующие действия потеряют свою актуальность. Из-за этого фактора данный вид криопротокола рекомендуют исключительно здоровым женщинам со стабильным менструальным циклом и здоровым течением овуляции.

Криопротокол в стимулированном цикле

Так называют процесс трансфера замороженных эмбрионов на фоне введения небольших дозированных инъекций гонадотропинов, чтобы стимулировать овуляцию. Данный вариант криопротокола используется, если у женщины в анамнезе провальные попытки забеременеть в предшествующих программах ЭКО — яичники не реагировали на гормонозаместительную терапию, эндометрий в естественном цикле не достигал нужной толщины, структуры и зрелости для транспортировки в него эмбрионов.

В этой ситуации отслеживают рост фолликулов. Когда они дорастают до диаметра 18-20 мм, для стимулирования процесса овуляции и правильного формирования эндометрия пациентке вводится инъекция гормона ХГЧ (это расшифровывается как хорионический гонадотропин человека). Далее происходит успешная овуляция, слой эндометрия утолщается и созревает, и на 4-5 день в маточную полость подсаживают размороженные эмбрионы.

Криопротокол на ЗГТ

Криоперенос на заместительной гормональной терапии — это процедура, позволяющая в прямом смысле создать менструальный цикл искусственным путем внедрения дополнительных гормонов в организм. Второе название этой методики криопереноса — «на блокаде», поскольку во время процесса собственные гормоны, вырабатываемые женским организмом, блокируются фармакологическими препаратами. Когда процедура проходит по данной схеме, медработник получает и успешно использует возможность полного контроля над репродуктивным процессом и управления его течением.

Показаниями для проведения криопротокола «на блокаде» являются:

•  возраст пациентки больше 35 лет;
•  нерегулярный, нарушенный менструальный цикл;
•  в естественном цикле нет овуляции;
•  снижен фолликулярный запас (он же овариальный резерв) — мало яйцеклеток для полноценного процесса оплодотворения;
•  нарушение овуляторной функции фолликулов, ведущее к недостаточности функции яичников;
•  яичники, вяло реагирующие на стимуляцию с помощью гормонов;
•  гипоплазия (недостаточность) внутреннего функционального слоя в матке (он же эндометрий)— его недостаточное развитие, малая толщина.

На время после процедуры криопереноса возможно назначение введения определенных гормональных препаратов — это решается лечащим врачом.

На сегодня процедура криопротокола ЗГТ существует в 2 вариантах: блокады гипофиза и без нее. В рамках первого варианта криоперенос выполняется постредством подавления активности гипофиза, вырабатывающего гонадотропные гормоны, медикаментозными средствами. Прекратив вырабатывать фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, он уже не может влиять на репродуктивную функцию фолликулов. Опять же с помощью введения гормонов происходит искусственное воспроизведение всех фаз цикла.

Процедура проводится по следующему алгоритму:

1.  Подготовка к ней начинается на 20-22 день 1-го менструального цикла. Пациентке вводится инъекция, содержащая гормон-блокатор, чтобы гипофиз прекратил выработку гормонов.
2.  На третий день 2-го цикла назначается эстрогеновая терапия.
3.  Посредством УЗИ осуществляется контроль за ростом и развитием функционального слоя в матке, эндометрия.
4.  Когда слой слизистой нарастает, обретая плотность и толщину, достаточные для успешного прикрепления зародыша, проводится прогестероновая терапия — женщине назначают курс продолжительностью 3-5 суток.
5.  На 5-6 сутки витрифицированны эмбрион наконец «переезжает» внутрь маточной полости.

После криопереноса, когда наступает беременности, контролируется гормональный статус пациентки и продолжается гормонотерапия для повышения шансов удачной имплантации и правильного развития зародыша в полости матки — это обеспечивает поддерживающий курс препарата прогестерона, принимаемого женщиной еще от 10 до 12 недель. Лечащий врач подбирает для каждой женщины строго индивидуально и дозировку, и момент, когда она должна закончить принимать препарат.

Процедура без использования блокатора гипофиза проходит по тому же алгоритму, но непосредственно блокада функциональности гипофиза не проводится.  

Следует отметить, что при выполнении криопереноса дополнительно проводят предимплантационную генетическую диагностику. Эмбрион исследуют до подсадки в маточную полость — чтобы увериться, что у него отсутствуют генетические заболевания и хромосомные аномалии.

Показания и противопоказания

Как у любой сложной медицинской процедуры, у криопротокола существуют как показания, так и противопоказания.

Экстракорпоральное оплодотворение по криопротоколу рекомендуется проводить при:

•  нескольких неуспешных попытках стандартного ЭКО в предшествующий период;
•  повышенном уровне риска замирания беременности в естественном цикле;
•  необходимости повторить процедуру ЭКО после провальной попытки забеременеть с 1 раза;
•  наличии у пациентки на момент переноса эмбриона противопоказаний для ЭКО (острые инфекционные заболевания, травмы, иные мешающие факторы);
•  наличия у биологических матери и отца повторения ЭКО через определенное время, чтобы родить во второй раз;
•  необходимости передать донорский материал другим бездетным родителям.

Противопоказания для криопереноса могут быть как абсолютными (они аналогичны перечню противопоказаний для классического протокола ЭКО), так и относительными. Криопротокол нельзя делать женщинам, страдающим:

•  тяжелыми соматическими заболеваниями, угрожающими здоровью и жизни пациентки;
•  различными аномалиями половых органов, не позволяющих забеременеть и полноценно выносить ребенка;
•  онкологическими заболеваниями (неважно, где они локализуются);
•  психическими заболеваниями и расстройствами;
•  декомпенсированными формами сахарного диабета.

Относительных противопоказаний тоже немало. Криоперенос не рекомендуют делать женщинам, страдающим:

•  острыми инфекционными заболеваниями (гриппов, ОРЗ);
•  доброкачественными новообразованиями фолликулов и матки, требующими оперативного вмешательства (кистами фолликулов, миомами, полипами эндометрия);
•  острыми воспалительными процессами (гайморитом, фурункулезом, аднекситом и другими);
•  нестабильностью гормонального фона (с повышенным или пониженным уровнем эстрогенов, ЛГ, ФСГ);
•  хроническими соматическими патологиями в острой стадии.

Также не рекомендуется процедура, если недавно женщина перенесла травму или любое хирургическое вмешательство.

Преимущества и недостатки

Достоинств у криопереноса эмбрионов достаточно. Он:

1.  Повышает вероятность успешного прикрепления эмбриона в маточной полости — эффективность процедур криопротокола, по статистике, превышает 60%.
2.  Дает женщинам возможность выносить беременность и родить после начала угасания репродуктивной функции.
3.  Не требует проведения стрессовой для женских организмов манипуляции — пункции фолликулов.
4.  Не позволяет развиться синдрому гиперстимуляции фолликулов (СГЯ), когда ответ яичников на стимуляцию овуляции является чрезмерным (количество растущих яичников явно превышает норму).
5.  Дает возможность для генетического тестирования эмбрионов (методами ПГС, ПГД диагностики), чтобы исключить различные хромосомные патологии и моногенные заболевания.
6.  Снижает процент осложнений в период беременности.
7.  Обеспечивает получение и сохранение эмбрионов до предстоящего оперативного вмешательства при планировании отложенной беременности (пациентка может страдать эндометриозом, миомоэктомией, проходить химотерапию и иные виды лечения при противопоказаниях для вынашивания беременности).
8.  Дает возможность выполнения «банкинга» эмбрионов у женщин с интенсивно снижающимся овариальным резервом — производится несколько циклов стимулирования овуляции, чтобы накопить эмбрионы.
9.  Дает минимальную медикаментозную нагрузку на организм женщины.
10.  Позволяет реализовать программу отложенного материнства — если у женщины нет планов, желания, возможностей забеременеть в настоящее время, она сможет сделать это в наиболее благоприятный период жизни.
11.  При минимальном лекарственном пакете стоимость процедуры естественным образом снижается. В Москве клиники предлагают ЭКО по криопротоколу стоимостью от 41 800 руб. Для сравнения, стоимость ЭКО по классическому протоколу — от 160 000 руб.

Недостатков у криопереноса меньше, но они имеются:

•  для успешного результата при использовании этой методики требуется высокий уровень профессионализма врача — процент ошибок во время установки дат овуляции пока еще значителен, а также существует возможность образования кист желтого тела;
•  необходимо достаточное количество полноценных эмбрионов;
•  хранение витрифицированных эмбрионов в специальных криобанках требуется оплачивать.

Женщинам, решающимся на криопротокол, следует помнить, что он все-таки является вмешательством в естественные физиологические процессы организма, и самостоятельно оценивать риски.